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一、制定背景

一是2016年底城镇居民和新农合整合后,城乡居民医保待遇得以大幅提高,相较城镇职工医保待遇已无较大差别,甚至部分政策要优于城镇职工,如:城乡居民医保一个结算年度内基本医疗保险累计最高支付限额为15万元、城乡居民在乡镇社区基层医院住院起付线100元等。

二是《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工基本医疗保险实施办法〉和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉》(永政发[2015]17号)(以下称"原办法")自2015年10月29日实行以来,至今已有两年。两年来,我市经济发展水平和医疗费用不断增长,现有政策已难以满足参保职工的需求,原办法中关于城镇居民医保方面的政策,已于2016年底整合城乡医保制度时废止,为保障职工医保权益,平衡医保政策,促进城镇职工和城乡居民医保协调发展,我部门根据《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》(湘人社发[2014]8号)、《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工基本医疗保险实施办法〉和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉》(永政发[2015]17号)、《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》(湘人社发[2016]4号)、《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会 关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)〉的通知》(湘人社发[2016]27号)精神,对现行城镇职工基本医疗保险实施办法进行适当的调整。

二、主要内容

本次政策调整是在原办法的基础上做部分调整,具体调整内容如下:

1、将原办法"第十条 所有参加城镇职工医疗保险的人员(包括在职和退休人员)均应参加大病医疗互助,大病医疗互助费的缴费标准为每人每年110元。"调整为:"所有参加城镇职工医疗保险的人员(包括在职和退休人员)均应参加大病医疗互助,大病医疗互助的缴费标准为每人每年140元,并根据基金收支情况实行动态调整。"(根据《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》(湘人社发[2016]4号)第二条"自2016年起,各统筹地区职工大病医疗互助缴费在现行的基础上统一上调30元,调整后的缴费标准不低于120/人/年"。)

2、将原办法"第十二条 参保人员达到法定退休年龄、满足最低缴费年限要求且实际连续缴费年限不低于10年的,不再缴纳医疗保险费。"调整为:"第十二条 参保人员达到法定退休年龄、满足最低缴费年限要求且本省实际连续缴费年限不低于10年的,不再缴纳医疗保险费。"(根据《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》(湘人社发[2014]8号)第一部分第(二)条"严格落实缴费年限制度。......本省实际缴费年限不低于10年"。)

3、在原办法第十七条中增加:"乡镇卫生院和社区服务中心100元"。(根据《永州市人民政府办公室关于调整全市城乡居民医保基层医疗机构住院起付线的通知》(永政办函[2017]61号)文件精神,将城乡居民基层医疗机构住院起付线调整为100元。)

4、将原办法第十七条"一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为25万元,其中基本医疗最高实际支付限额为8万元,超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决,大病医疗互助最高实际支付限额为17万元。"调整为:"一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为45万元,其中基本医疗最高实际支付限额为15万元,超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决,大病医疗互助最高实际支付限额为30万元。"(根据《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》(湘人社发[2016]4号)第一条"提高职工医疗保险基金支付限额",我市城镇职工基本医疗最高支付限额为10万元,大病互助最高支付限额为30万元。2016年底城乡医保整合,根据《永州市人民政府关于印发〈永州市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》第二十二条规定,城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元,为确保城镇职工与城乡居民医保协调发展,将城镇职工医保基本医疗最高支付限额提升至15万元。)

5、新增第十九条"大病保险特殊药品支付待遇按照省相关文件执行。"(根据《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会 关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)〉的通知》(湘人社发[2016]27号)第二部分"保障对象"规定:特药保障对象为参加我省城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助,或参加城乡居民医疗保险,正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。)

6、将原办法"第二十二条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的,按逐级转诊转院的原则办理手续。(1)省内异地联网结算医院的在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高15%。(2)省外医院、省内异地非联网结算医院的在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高30%。(3)因病情紧急等特殊情况未能及时办理转诊转院审批手续的,其发生的符合报账规定的住院医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高40%。"调整为:"第二十三条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的,按逐级转诊转院的原则办理手续,所发生的符合政策规定的住院医疗费用按以下比例支付:(1)省内市外医院基本医疗基金支付80%,大病医疗互助基金支付85%。(2)省外医院基本医疗基金支付70%,大病医疗互助基金支付75%。(3)应当在医院直接联网结算的,而回参保地后台核报的,基金支付比转外医院医院少10%。(4)未按规定办理转诊转院手续的原则上不予报账。(根据《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工基本医疗保险实施办法〉和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉》(永政发[2015]17号)第二条"坚持城镇职工医疗保障水平与经济社会发展水平相适应",此条政策调整是在永政发[2015]17号第二十二条的基础上,将城镇职工的异地结算待遇进一步提高,同时为规范转诊程序,大力推行分级诊疗制度,经座谈会研究讨论,未按规定办理转诊转院手续的医疗费用原则上不予报账。)

7、将原办法"第二十三条 参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的,可申请办理长期异地居住手续。异地安置人员市内住院治疗的,按本办法规定核报;在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用,三级医院的医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高10%,二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。"调整为:"第二十四条 参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的,可申请办理长期异地居住手续。异地安置人员在参保地和居住地市级协议医疗机构住院治疗的,按参保地规定核报;在省级三级协议医疗机构住院治疗的,按转市外省内医院规定核报。"(此条是在《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工基本医疗保险实施办法〉和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉》(永政发[2015]17号)第二十三的基础上,为方便异地安置人员就医,提高异地安置人员的报账比例,对现行政策进行了适当的调整。)

8、将原办法"第二十四条 参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的,应在三个工作日内向医保经办机构申报审批,经核实批准后,其发生的符合报账规定的住院医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高20%。"调整为:"第二十五条 参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的,应在三个工作日内向医保经办机构申报审批,经核实批准后,其发生的符合报账规定的住院医疗费用按转外医院规定核报。"(此条是在《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工基本医疗保险实施办法〉和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉》(永政发[2015]17号)第二十三的基础上,提高外地出差、探亲急诊人员的报销比例。)

9、第三十八条 本办法从2018年1月1日起施行,《永州市人民政府关于印发<永州市城镇职工医疗保险实施办法>和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(永政发〔2015〕17号)同时废止。(《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工基本医疗保险实施办法〉和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉》(永政发[2015]17号)中关于城镇居民的部分已于2016年底城乡居民整合后废止,但该文件关于城镇职工的部分仍在实行。)

三、风险评估

我市城镇职工医保实行政策市级统筹,基金分级管理的模式。全市参加城镇职工医保人数428968人,其中退休人员144899人,全市城镇职工医保基金累计结余6.5亿元,市本级及各县区基金累计都有结余,其中市本级累计结余3.8亿元。经测算,按照"收支平衡、略有结余"的原则,适当提高城镇职工医保待遇,不会造成基金风险。

本文件由永州市人力资源和社会保障局负责解读,解读人为永州市人力资源和社会保障局医疗生育保险科科长谭鹏飞,联系电话:0746-8353066。

永州市人力资源和社会保障局

2017年10月30日